秋田県国民健康保険団体連合会

医療機関・薬局・施術所の皆様

【医療機関等登録情報の変更手続き】について

振込口座や送付先住所等に変更があった場合、下記様式をダウンロードし、必要事項を記載のうえ、本会へ送付願います。記載方法については「名簿作成要領」をご確認ください。なお、開設者が請求(受領)権等を第三者に委任する場合には「委任状」を添付してください。

 

医療機関等名簿(Excel)(PDF

委任状(word

委任解除届(word

 

名簿作成要領(PDF

 

【注意事項】

  1. 開設者と請求権者が同一の場合でも、請求権者氏名欄をご記入ください。
  2. 振込口座の確実な管理と事故防止を図るため、当該口座番号、カナで印字された口座名義を確認できる預金通帳等のコピーの添付をお願いします。
  3. 振込先関連情報(口座番号、口座名義等)の変更の場合は、変更適用開始年月(支払月)の前月の20日必着でご送付ください(遅れる場合は下記の連絡先までご連絡ください)。

 

 

☆新規開設や開設者の変更の場合等は、先に東北厚生局までご連絡願います。

 また、開設者の方がお亡くなりになり、振込口座が凍結された場合、下記の連絡先までご連絡ください。

担当:情報管理課 情報システム班

〒010-0951

秋田市山王四丁目2番3号

秋田県市町村会館内(4F)

TEL 018-862-3856

FAX 018-824-0043