秋田県国民健康保険団体連合会

介護保険事業者の皆様

介護給付費の請求及び受領に関する届

介護給付費の請求及び受領に関する届

新たに事業所を開設する場合や、届出内容に変更がある場合は、次のとおり本会へ提出してください。

① 提出するもの

  • 事業所新設の場合 → 介護給付費の請求及び受領に関する届(新設)【PDF】【Excel】
  • 届の内容変更の場合 → 介護給付費の請求及び受領に関する届(変更)【PDF】【Excel】

※申請者以外の方が受領者となる場合は「委任状【PDF】【Word】」を添付してください。 

② 提出期日

新設

請求開始前月の20日必着

変更

※記入要項(下記)を参照の上、期日までに本会介護保険課へ送付してください。

振込先関連情報変更

変更適用開始年月(支払月)の前月の20日必着

振込先関連情報以外の変更

変更適用開始年月(請求月)の前月の20日必着

『介護給付費の請求及び受領に関する届』 記入要項

①提出日

この届を国保連合会に提出(郵送)する日を記入してください。 【注1】

②申請者 住所

事業所の申請者(開設者(法人等))の住所を記入してください。 【注1】

③申請者 名称

 代表者氏名 事業所の申請者(開設者(法人等))の名称及び代表者氏名を記入し、押印してください。 【注1】

④事業所番号

県から付番された事業所番号を記入してください。 【注1】

⑤事業所名称(フリガナ)

事業所の名称、電話番号、FAX番号を記入してください。 【注1】

⑥所在地(フリガナ)

事業所の所在地を記入してください。 【注1】

⑦請求者(フリガナ)

請求者となる方の氏名を記入してください。

⑧振込先金融機関

介護給付費を受領する為の振込先金融機関の名称・金融機関コード番号を記入してください。

⑨支店名

介護給付費を受領する為の振込先金融機関の本・支店名称と支店番号を記入してください。

⑩口座番号

振込先口座の該当する種別を○で囲み、口座番号を右詰め記入してください。 【注2】

⑪受領者(口座名義人)

介護給付費を受領される方(振込先口座名義人)の名称を記入し、通帳の読み仮名を確認できる部分をコピーして添付してください。

また、③申請者と⑪受領者が異なる場合には、別添の委任状を添付してください。

⑫届出理由

届出の理由に該当するものに○をして下さい。(複数選択可)
「その他」を選択した場合は、変更内容も記入してください。

⑬(新設)請求開始年月(変更)変更適用開始年月

届出の内容で、請求/支払を開始する年月を記入してください。
(「サービスの提供開始月」ではありません。)

⑭請求媒体

介護給付費の請求に使用する媒体に該当する番号一つだけに○をしてください。
複数選択はできません。

⑮備考

上記事項以外に特記すべき、または通知する事項がありましたら記入してください。

※注意

【注1】記入項目について、県への届出と同様の名称・所在地・番号等を記入してください。

【注2】振込先口座の金融機関コード番号と支店番号は必ず記入してください。通帳のコピーも忘れずに添付してください。

 

※提出期限は、請求開始月の前月20日(必着)となります。⑧~⑪の変更(振込先の変更)の場合は支払月の前月の20日(必着)となります。