秋田県国民健康保険団体連合会

各種様式(ダウンロード)

各種様式(ダウンロード)

診療報酬明細書(レセプト)の請求に関する様式

・診療報酬請求書(Excel

 

 診療報酬明細書(レセプト)の取下げに関する様式

・診療(調剤)報酬明細書等取下げ依頼書【国保】(Excel/PDF

・診療(調剤)報酬明細書等取下げ依頼書【後期】(Excel/PDF

 

再審査請求に関する様式

・再審査請求書【医療機関】(Excel

・再審査請求書【調剤薬局】(Excel)

 

診療報酬等関係帳票再発行に関する様式

・診療報酬等関係帳票 再発行依頼書(PDF/Excel

 

新型コロナウイルスワクチン接種に係る費用請求に関する様式

・新型コロナワクチン接種に係る費用の請求及び受領に関する届(Excel

 ※開設者(代表者)と受領者(口座名義人)が異なる場合には、委任状も添付いただく必要があります。

  委任状(PDF

・請求・支払に誤りがあった場合の調整(過誤調整)に関する様式

 コロナワクチン接種費等_過誤返戻依頼書及び過誤返戻依頼集計書(様式4-5-2)(Excel

 

医療機関等登録情報の変更手続きに関する様式

・医療機関等名簿(Excel/PDF

・委任状(Word

・委任解除届(Word

 

レセプト電算処理システムの導入に関する様式

・光ディスク等を用いた費用の請求に係る確認試験依頼書:医療機関・薬局(PDF

・光ディスク等を用いた費用の請求に関する届出:医療機関・薬局(PDF/Word

・光ディスク等送付書(PDF/Word

 

オンライン請求システムの導入に関する様式

・電子情報処理組織の使用による費用の請求に関する届出:医療機関・薬局(PDF

 

電子レセプト請求に係る猶予措置及び免除措置に関する様式

・請求省令附則第四条第五項による猶予届出書(様式第4号)(Excel

・請求省令第七条第一項による書面による請求の開始届出書(様式第5号)(Excel

 

出産育児一時金請求に関する様式

出産育児一時金請求用ソフト(ver.4.0.0)(令和4年1月1日以降)

・出産育児一時金等代理申請・受取請求書(Excel

・出産育児一時金等代理申請・受取請求書(専用請求書)集計票(Word

・出産育児一時金等代理申請・受取請求書 送付書(Word

・出産育児一時金等請求取下げ依頼書(Word)