診療報酬明細書（レセプト）の請求に関する様式

• 診療報酬請求書（Excel）

 診療報酬明細書（レセプト）の取下げに関する様式

• 診療(調剤)報酬明細書等取下げ依頼書【国保】（Excel/PDF）
• 診療(調剤)報酬明細書等取下げ依頼書【後期】（Excel/PDF）

再審査請求に関する様式

• 再審査請求書【医療機関】（Excel）
• 再審査請求書【調剤薬局】（Excel)

診療報酬等関係帳票再発行に関する様式

• 診療報酬等関係帳票 再発行依頼書（PDF/Excel）

新型コロナウイルスワクチン接種に係る費用請求に関する様式

• 新型コロナワクチン接種に係る費用の請求及び受領に関する届（Excel）
  • ※開設者（代表者）と受領者（口座名義人）が異なる場合には、委任状も添付いただく必要があります。
    委任状（PDF）
• 請求・支払に誤りがあった場合の調整（過誤調整）に関する様式
  • コロナワクチン接種費等_過誤返戻依頼書及び過誤返戻依頼集計書（様式4-5-2）（Excel）

医療機関等登録情報の変更手続きに関する様式

• 医療機関等名簿（Excel/PDF）
• 委任状（Word）
• 委任解除届（Word）

レセプト電算処理システムの導入に関する様式

• 光ディスク等を用いた費用の請求に係る確認試験依頼書：医療機関・薬局（PDF）
• 光ディスク等を用いた費用の請求に関する届出：医療機関・薬局（PDF/Word）
• 光ディスク等送付書（PDF/Word）

オンライン請求システムの導入に関する様式

• 電子情報処理組織の使用による費用の請求に関する届出：医療機関・薬局（PDF）

電子レセプト請求に係る猶予措置及び免除措置に関する様式

• 請求省令附則第四条第五項による猶予届出書(様式第４号)（Excel）
• 請求省令第七条第一項による書面による請求の開始届出書(様式第５号)（Excel）

出産育児一時金請求に関する様式

• 出産育児一時金請求用ソフト（ver.5.0.0）
• 出産育児一時金等代理申請・受取請求書（Excel）
• 出産育児一時金等代理申請・受取請求書（専用請求書）集計票（Word）
• 出産育児一時金等代理申請・受取請求書　送付書（Word）
• 出産育児一時金等請求取下げ依頼書（Word） 

診療報酬明細書等（柔道整復施術療養費支給申請書）の取下げに係る取扱いの変更等について

既に決定されている明細書等については直接該当保険者（市町村、国保組合、秋田県後期高齢者医療広域連合）にご依頼いただき、過誤返戻する取扱いとしておりましたが、平成30年1月より取下げの依頼先を秋田県国保連合会に変更いたします。

つきましては、診療報酬明細書等の取下げについては、下記の「診療報酬明細書取下げ依頼書」等の様式に記載の上、本会へ郵送ください。

• 診療(調剤)報酬明細書等取下げ依頼書【国保】（Excel / PDF）
• 診療(調剤)報酬明細書等取下げ依頼書【後期】（Excel / PDF ）
• 柔道整復施術療養費支給申請書取下げ依頼書【国保・社保福祉】（Excel / PDF）
• 柔道整復施術療養費支給申請書取下げ依頼書【後期】（Excel / PDF）

※その月に請求（提出）した明細書等を、その請求（提出）月内に郵送にて返戻依頼される場合も、上記の様式をご使用ください。

※平成30年1月よりオンライン請求システムによりレセプト請求を行っている機関においては、オンライン請求システムで提供されている「医療機関再審査等請求ファイル作成ツール」を使用して再審査等請求ファイルを作成し、オンラインにより取下げ依頼することが可能となります。

【医療機関等登録情報の変更手続き】について

振込口座や送付先住所等に変更があった場合、下記様式をダウンロードし、必要事項を記載のうえ、本会へ送付願います。記載方法については「名簿作成要領」をご確認ください。なお、開設者が請求（受領）権等を第三者に委任する場合には「委任状」を添付してください。

• 医療機関等名簿（Excel）（PDF）
• 委任状（word）
• 委任解除届（word）
• 名簿作成要領（PDF）

【注意事項】

1. 開設者と請求権者が同一の場合でも、請求権者氏名欄をご記入ください。
2. 振込口座の確実な管理と事故防止を図るため、当該口座番号、カナで印字された口座名義を確認できる預金通帳等のコピーの添付をお願いします。
3. 振込先関連情報（口座番号、口座名義等）の変更の場合は、変更適用開始年月（支払月）の前月の20日必着でご送付ください（遅れる場合は下記の連絡先までご連絡ください）。

☆新規開設や開設者の変更の場合等は、先に東北厚生局までご連絡願います。

また、開設者の方がお亡くなりになり、振込口座が凍結された場合、下記の連絡先までご連絡ください。

担当：情報管理課　情報システム班
〒010-0951秋田市山王四丁目２番３号秋田県市町村会館内（４F）
TEL 018-862-3856
FAX 018-824-0043

【出産育児一時金請求用ソフト】について

　制度改正に対応した出産育児一時金請求用ソフト（Ver.5.0.0）を掲載いたしましたので、ダウンロードの上ご利用ください。なお、改元に対応した出産育児一時金請求に係る各種様式も掲載しておりますので、ご活用ください。

• 出産育児一時金請求用ソフト（ver.5.0.0）
• 出産育児一時金等代理申請・受取請求書
• 出産育児一時金等代理申請・受取請求書（専用請求書）集計票
• 出産育児一時金等代理申請・受取請求書　送付書
• 出産育児一時金等請求取下げ依頼書 

お問い合わせ

出産育児一時金請求用ソフト専用ヘルプデスクでは、出産育児一時金請求用ソフトの操作方法やソフト使用時のエラー等のご質問に対応しています。

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