振込口座や送付先住所等に変更があった場合、下記様式をダウンロードし、必要事項を記載のうえ、本会へ送付願います。記載方法については「名簿作成要領」をご確認ください。なお、開設者が請求（受領）権等を第三者に委任する場合には「委任状」を添付してください。また、介護給付費等、障害福祉サービス費等、特定健診等費用、に係る登録情報についても変更がある場合は、別途変更手続きが必要となりますのでご留意ください。

• 医療機関等名簿（Excel）（PDF）
• 委任状（word）
• 委任解除届（word）
• 名簿作成要領（PDF）

【注意事項】

1. 開設者と請求権者が同一の場合でも、請求権者氏名欄をご記入ください。
2. 振込口座の確実な管理と事故防止を図るため、当該口座番号、カナで印字された口座名義を確認できる預金通帳等のコピーの添付をお願いします。
3. 振込先関連情報（口座番号、口座名義等）の変更の場合は、変更適用開始年月（支払月）の前月の20日必着でご送付ください（遅れる場合は下記の連絡先までご連絡ください）。

☆新規開設や開設者の変更の場合等は、先に東北厚生局までご連絡願います。

また、開設者の方がお亡くなりになり、振込口座が凍結された場合、下記の連絡先までご連絡ください。

担当：情報管理課　情報システム班
〒010-0951秋田市山王四丁目２番３号秋田県市町村会館内（４F）
TEL 018-862-3856
FAX 018-824-0043