既に決定されている診療報酬明細書等の取下げについては、下記の「診療報酬明細書取下げ依頼書」等の様式に記載の上、本会へ郵送ください。

• 診療(調剤)報酬明細書等取下げ依頼書【国保】（Excel / PDF）
• 診療(調剤)報酬明細書等取下げ依頼書【後期】（Excel / PDF ）
• 柔道整復施術療養費支給申請書取下げ依頼書【国保・社保福祉】（Excel / PDF）
• 柔道整復施術療養費支給申請書取下げ依頼書【後期】（Excel / PDF）

※その月に請求（提出）した明細書等を、その請求（提出）月内に郵送にて返戻依頼される場合も、上記の様式をご使用ください。

※オンライン請求システムによりレセプト請求を行っている機関においては、オンライン請求システムで提供されている「医療機関再審査等請求ファイル作成ツール」を使用して再審査等請求ファイルを作成し、オンラインにより取下げ依頼することが可能